Introducción

El dolor es considerado como un problema de salud pública debido a su alta prevalencia en el mundo y sus costos económicos y personales, no solo para quienes lo padecen, sino también la sociedad. El efecto de malestar que genera, en muchas ocasiones, es incapacitante y tiene un impacto directo en el ejercicio laboral que posteriormente afecta la estabilidad financiera de un país (2). En el VIII Estudio Nacional de Dolor, realizado por la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED), se encontró que un 56 % de las personas encuestadas con dolor crónico tiene interrumpida su capacidad laboral, de tal manera que representa el ámbito más afectado (8).

Al considerar que un 94,5 % de estas personas necesita o están en tratamiento farmacológico y con medicamentos para aliviar el dolor, se requiere de un gasto económico importante individual y de los servicios de salud para suplir las necesidades de la población. Guzmán et al. (9) llevaron a cabo una revisión sistemática para evaluar el efecto de la rehabilitación biopsicosocial en dolor lumbar y encontraron que los costos humano y financiero del dolor en un país desarrollado es del 1,7 %, de manera que es un tema de salubridad de gran impacto y que requiere la atención de los servicios prestadores en salud, especialmente aquellos que acogen tratamiento de pacientes crónicos y de cuidados paliativos.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, (IASP, según sus siglas en inglés) define el dolor como: “Una experiencia sensorial y emocional asociada con daño tisular potencial o real, o descrito en términos de dicho daño” (10). En esta definición, la IASP marca un precedente para el tratamiento del dolor que hace referencia a tres características importantes en la experiencia de dolor: este es siempre subjetivo, por lo que va ligado a la historia de aprendizaje de la persona; es necesariamente desagradable y, por último, está ligado a un componente emocional relacionado al malestar que causa (10), por ejemplo, se ha encontrado que después de un tiempo prolongado expuestos al dolor, las personas son más vulnerables a factores sociales (problemas intrafamiliares, afectación laboral, cambio de rol) y psicológicos (ansiedad o depresión, miedo) que pueden afectar negativamente el desarrollo o el impacto de la enfermedad y, por tanto, la calidad de vida de la persona (7).

Al incluir estas características, se reconoce que la experiencia de dolor no puede ser delimitada solo por componentes biológicos, sino también psicológicos y sociales, los cuales modulan su respuesta de percepción, por lo tanto, la forma en la que se teoriza, se evalúa y se trata a los pacientes debe ser vista desde un modelo biopsicosocial (7) que dé lugar a proponer intervenciones integrales y de necesidades específicas.

Desde la psicología, se ha implementado el uso de diferentes técnicas con el fin de generar un acercamiento a la complejidad del dolor y brindar terapias de acompañamiento alternas, a pesar de que varias de estas son de bastante éxito, su uso todavía es limitado entre los profesionales de salud y las técnicas tradicionales siguen implementándose (12). Entre las más utilizadas se encuentran: la relajación, el biofeedback, las técnicas operantes, la terapia de aceptación y compromiso, el mindfulness, la escritura emocional y la terapia cognitivo conductual. Esta última ha sido la más reconocida y estudiada entre las terapias de corte psicológico y parte de su éxito se evidencia en el tratamiento de dolor posquirúrgico (13) y lumbar subagudo y crónico; no obstante, la terapia de aceptación y compromiso demuestra ser una terapia alternativa a la tradicional terapia cognitivo conductual, no solo porque busca la aceptación del dolor, sino porque ayuda a redireccionar la necesidad de control (5).

Debido a que las investigaciones se encuentran en mayor número dedicadas al impacto de la terapia cognitivo conductual, aún no es posible establecer cuál terapia psicológica es más efectiva en el tratamiento del dolor (11); sin embargo, a pesar de sus diferencias, la terapia cognitivo conductual, la terapia de aceptación y compromiso y la psicoterapia con enfoque mindfulness han mostrado ser efectivas en el tratamiento del dolor y deben ser más exploradas y consideradas como tratamientos alternativos para el manejo de este (13).

Según Vallejo (17), las terapias y perspectivas de la psicología ante el dolor deben cumplir principalmente dos objetivos:

1) Reconocer el dolor: hace referencia a la conciencia de la sensaciones de dolor y las respuestas fisiológicas relacionadas, de este objetivo forman parte las técnicas de biofeedback, neurofeedback, hipnosis, relajación y otros procedimientos psicofisiológicos.

2) Aceptar su existencia: una vez identificados los problemas relacionados con el dolor, se retoman las actividades valiosas para la calidad de vida de la persona, en este caso las técnicas de tercera generación y la terapia cognitiva-conductual han demostrado efectividad en la recuperación de control y redireccionamiento de objetivos.

Los pacientes con una enfermedad renal crónica son una población sensible frente al padecimiento de dolor, debido a aspectos físicos relacionados con la enfermedad. En un estudio realizado por Gómez et al. (6) se encontró que los dolores percibidos como más dolorosos fueron el de origen musculoesquelético y los calambres, con una prevalencia de 36 % y 24 %, respectivamente, y el 64 % del dolor se localizó en miembros inferiores, seguido de la espalda. Las explicaciones para el dolor de este tipo pueden atribuirse a procesos relacionados con la uremia crónica u otras alteraciones como la fatiga o el insomnio, sin embargo, debido al uso constante y necesario de analgésicos y con una alteración del metabolismo causada por la uremia, pueden existir reacciones adversas relacionadas (3). Al tener como base lo mencionado anteriormente, se desarrolla la investigación que se presenta a continuación, donde su objetivo es identificar el impacto de estrategias no farmacológicas en el manejo de dolor en pacientes en terapia de hemodiálisis de una unidad renal en Bogotá.

Materiales y métodos

Resultados

Los datos presentados en el estudio fueron procesados con el paquete estadístico SPSS versión 24, la distribución de los datos es normal según prueba de Kolmogórov-Smirnov. Se presentan los hallazgos respecto a diferencias significativas entre los resultados de la medición pre y pos con el inventario breve del dolor en pacientes en terapia de diálisis.

En la tabla 1 se observa el análisis realizado con la prueba t de Student para muestras relacionadas, allí se identifica que dos de los aspectos que se miden en el inventario breve de dolor, como son peor dolor en las últimas 24 horas y disfrute de la vida, mostraron diferencias significativas estadísticamente. La significancia inferior a 0,05 indica un 95 % de confianza para descartar la hipótesis nula, lo cual demuestra que en esos ítems hubo variaciones significativas en las dos mediciones.

Tabla 1. Contraste del pretest con el postest breve del inventario del dolor

Nota aclaratoria: Prueba de t de Student, M: media, DE: desviación estándar.

Fuente: elaboración propia.

En la tabla 2 se indica que los pacientes presentaron cambios significativos en el ítem de la percepción de dolor en las últimas 24 horas, ya que en la primera medición la media es de 6,27 y en la segunda de 4,45, según el inventario de dolor esto significa que hubo una percepción de dolor más baja en las últimas 24 horas en la medición posterior a las sesiones de manejo del dolor con estrategias no farmacológicas. El valor t indica una buena evidencia para rechazar la hipótesis nula, asimismo el valor p de 0,000 indica una diferencia significativa estadísticamente en los resultados de las dos mediciones.

Tabla 2. Contraste del pretest con el postest breve del inventario del dolor, ítem “peor dolor” en las últimas 24 horas

Fuente: elaboración propia.

En la tabla 3 se indica que los pacientes presentaron cambios significativos en el ítem de “disfrute de la vida”, ya que en la primera medición la media es de 4,82 y en la segunda de 3,73, según el inventario de dolor esto significa que los pacientes percibieron una menor inferencia del dolor para disfrutar de la vida. El valor t indica una buena evidencia para rechazar la hipótesis nula, asimismo el valor p de 0,050 indica una diferencia significativa estadísticamente en los resultados de las dos mediciones.

Tabla 3. Contraste del pretest con el postest breve del inventario del dolor, ítem “disfrute de la vida”

Fuente: elaboración propia.

Discusión

En los resultados obtenidos en el estudio se encuentra el impacto de las estrategias no farmacológicas en las áreas de la percepción del nivel de dolor más alto o peor dolor en las últimas 24 horas y del disfrute de la vida, esto implica habilidades que mejoran la calidad de vida.

Entre las estrategias trabajadas, se encuentra la técnica mindfulness, ya aplicada en algunos estudios para el manejo del dolor, especialmente en pacientes con fibromialgia, sin embargo, en el estudio realizado por Nickel et al. (14) hubo un enfoque en 15 pacientes de una unidad de diálisis, creando el programa llamado “Hemomindful”, en el cual los participantes reportaron mejoría en algunos aspectos de su calidad de vida como: mayor conciencia de sus sensaciones corporales, emociones y pensamientos, reducción del estrés, mayor aceptación de las experiencias e incluso cambios en hábitos alimentarios o recomendaciones como consumo reducido de líquidos, además de una mejor relación con otras personas. Esta información se relaciona con la encontrada en este estudio, ya que en la medida en que los pacientes lograron un mayor conocimiento de su cuerpo, también consiguieron un dominio del dolor, especialmente el que consideraban leve, lo cual disminuyó su estrés y favoreció la aceptación de la condición clínica, lo cual es uno de los objetivos principales de la técnica de mindfulness.

Según Cisneros, Peña y Rama (4), los ejercicios de meditación o de atención plena como el mindfulness aún son limitados, sin embargo, hay evidencia de que afecta las funciones del sistema nervioso central y autónomo, especialmente activando las estructuras neuronales involucradas en la atención y la regulación emocional. Así y según Bertolín (1), “la práctica del mindfulness se asocia con modificaciones en la neuroplasticidad de la corteza cingulada anterior, la corteza insular, la unión temporoparietal y la red neuronal frontolímbica y otras, lo cual favorece para una mejor autorregulación, una metacognición emocional más adaptativa y una regulación autonómica”. En esta técnica se identifican cambios significativos en aspectos como la facilidad para realizar sus actividades y en el disfrute de la vida, lo cual implica la ocurrencia de procesos neuronales que favorecen la adaptación de la persona a su condición y al dolor que intrínsecamente padecen dentro de la terapia.

Las terapias no farmacológicas para el manejo de dolor se han desarrollado en pacientes con múltiples características, según una investigación de Palao y Rodríguez (15) en un programa en Toronto enfocado en pacientes que sufren de dolor crónico y tienen dificultad para asistir de forma presencial, donde los pacientes acceden a clases de dos horas una vez a la semana mediante telemedicina, encontraron que estas acciones tuvieron la misma eficacia que realizarlo de manera presencial.

Por otro lado, en un hospital universitario se desarrollaron estrategias no farmacológicas para el manejo del dolor en formato grupal, en donde asistían entre 10 y 15 pacientes, esta propuesta se basaba en aspectos de terapia narrativa, trabajo con cogniciones y conductas, imaginación guiada, educación en dolor, mindfulness y atención plena. En las capacitaciones realizadas en este estudio se empleó la virtualidad para desarrollar las sesiones, lo cual tuvo una buena aceptación por parte de los pacientes, quienes manifestaron que les era más fácil que asistir a las instalaciones de la unidad. También se desarrollaron las capacitaciones de forma grupal, esto favoreció la socialización de experiencias y la empatía entre ellos, adicionalmente permitió que indirectamente algunos cuidadores también conocieran los temas y aportaran en el desarrollo de estos en la vida cotidiana.

En dolores específicos enunciados por los pacientes en terapia de diálisis se encuentran las cefaleas, con respecto al manejo de este tipo de dolor con la técnica mindfulness, Rezk y Badoui (16) realizaron un estudio en pacientes que sufren de migraña y encontraron que aquellos que recibían entrenamiento en el uso de mindfulness con respecto al grupo control tuvieron una reducción en la frecuencia y en la intensidad de los episodios migrañosos y, en general, hallaron que en varios tipos de dolor las intervenciones no farmacológicas tiene un impacto positivo, especialmente en aspectos como frecuencia, intensidad y puntos dolorosos. Estos resultados se relacionan con lo encontrado en los pacientes de este estudio, quienes referían que la cefalea posdiálisis era uno de los dolores más frecuentes y que interfería con las actividades generales que debían realizar y con el disfrute la vida, aspecto que presentó una mejoría.

Conclusiones

Existe un impacto de las intervenciones no farmacológicas en el dolor de los pacientes, especialmente en aspectos relacionados con su calidad de vida, por lo que favorecer una buena calidad de vida mediante estrategias que permitan un mejor manejo del dolor, independientemente del uso de medicamentos, es una herramienta que puede generar una mayor autonomía y responsabilidad en el paciente con respecto a su propio actuar como sujeto dentro de la terapia.

Las estrategias de manejo de dolor no farmacológicas son de bajo costo, seguras y no invasivas, lo cual disminuye los efectos secundarios y aumenta el rol autónomo del paciente en la terapia. En casos de dolores leves puede ser una herramienta para manejar el dolor en su totalidad y en otros casos de dolores fuertes se puede usar junto con el tratamiento farmacológico convencional.

La realización de las capacitaciones de forma virtual también cobra mayor fuerza en la actualidad, teniendo en cuenta que los pacientes deben asistir tantas veces a la unidad renal, esta forma de educación se vuelve muy valiosa, favoreciendo su continuidad y un cubrimiento a un mayor número de pacientes.

Limitaciones del estudio

Debido a la realización de la investigación en tiempo de pandemia por COVID-19, se dificultó la participación de un número mayor de pacientes, algunos no contaban con un computador o la posibilidad de acceder a las reuniones virtuales.

Para próximos estudios se recomienda la inclusión de un mayor número de pacientes para obtener resultados que permitan generalizar los resultados y aplicarlos en otros contextos.

Contribución de los autores

JGLA: líder de la investigación que contribuyó al desarrollo de las fases del proyecto, realización de formación a pacientes en el manejo del dolor con estrategias no farmacológicas, análisis de resultados y elaboración de artículo; DMMQ: aportó al diseño de las capacitaciones en manejo del dolor que se realizaron con el grupo de pacientes, además de nutrir la revisión teórica y empírica de la investigación y realizar la elaboración de un artículo; SRMS: autora que tuvo la idea inicial de realizar la investigación y participó en el proceso de implementación de las diferentes fases y la elaboración del artículo.

Adicionalmente hubo un grupo de colaboradores en la investigación: las enfermeras Márcela Capera, Jennifer Bello y Mercedes Martínez, quienes contribuyeron a la aplicación del inventario breve del dolor a los pacientes.

Declaración de fuentes de financiación

Los medios (planta física, papelería, ordenadores y grupo de investigación) fueron aportados por el Centro Policlínico del Olaya.

Conflictos de interés

Los autores no tienen conflictos de interés en la escritura o publicación de este artículo.