Introducción

Las serpientes del género Bothrops son de las que tienen mayor importancia médica, son de las más comunes que se encuentran en América Latina (1). En Colombia, específicamente, son responsables del 90-95 % de los accidentes ofídicos (2). Su veneno es predominantemente hemotóxico y proteolítico, capaz de generar alteraciones locales (edema, rubor y necrosis muscular) y alteraciones sistémicas (trastornos de la coagulación y lesión renal aguda (LRA) y aunque la hemorragia suele ser la principal causa de muerte, la LRA relacionada con la mordedura de serpiente es otra complicación clínica potencialmente mortal que puede conducir a enfermedad renal crónica (ERC) (1,3).

En este artículo se presenta el caso de una paciente con LRA como producto de la mordedura de una serpiente del género Bothrops.

Presentación del caso

Paciente femenino de 40 años, proveniente de zona rural, sin antecedentes médicos de importancia que ingresa al servicio de urgencias de un centro de atención primaria por presentar un cuadro clínico de 18 horas de evolución consistente en dolor y edema en miembro inferior izquierdo, acompañado de dolor abdominal, epistaxis, hematemesis, sangrado vaginal moderado, picos febriles no cuantificados, escalofríos y diaforesis, posterior a mordedura de serpiente del género Bothrops. Por este motivo, se le administraron seis unidades de suero antiofídico polivalente. Ante la persistencia del cuadro clínico deciden remitir a una institución de cuarto nivel de complejidad.

En la exploración física se observa: presión arterial sistólica (PAS) de 142 mmHg, presión arterial diastólica (PAD) de 89 mmHg, presión arterial media (PAM) de 106 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 106 latidos/minuto, frecuencia respiratoria (FR) de 19 respiraciones/minuto, saturación de oxígeno (SaO2) de 98 % y temperatura (T) de 36,5 ºC. La paciente se encontraba consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, con Glasgow 15/15.

Como datos positivos se hallaron: epistaxis y mucosas secas. La paciente tenía abdomen doloroso a la palpación profunda en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal; genitales con evidencia de sangrado vaginal en escasa cantidad; miembro inferior izquierdo con edema grado II y presencia de rubor y calor; además, se observan orificios de mordedura con bordes regulares y necróticos, no se evidenció sangrado activo en región maleolar externa del pie izquierdo, el resto del examen físico fue normal.

En los paraclínicos de ingreso destacan glóbulos rojos (GR): 15200, hemoglobina (HB): 8,5 g/dl, plaquetas: 121.000, tiempo de protrombina (TP) > 90 segundos, tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa): > 144 segundos, índice internacional normalizado (INR): infinito, creatinina sérica: 3,8 mg/dl, nitrógeno ureico en sangre (BUN): 27, bilirrubina total (BT): 1,3 mg/dl, bilirrubina directa (BD): 0,8 mg/dl, bilirrubina indirecta (BI): 0,5 mg/dl, aspartato aminotransferasa (AST): 366 UI/L, alanina aminotransferasa (ALT): 196 UI/L, lactato deshidrogenasa (LDH): 2922 U/L, fibrinógeno: < 100 mg/dl, creatina fosfocinasa (CPK) total: 254 U/L, sodio (Na+): 137 mEq/l, potasio (K+): 4,2 mEq/l, calcio (Ca+): 7,8 mEq/l y cloro (Cl-): 102 mEq/l.

La ecografía renal describe estructuras renales normales. Se ordenó una transfusión de hemoderivados (plasma fresco congelado, crioprecipitados, plaquetas y glóbulos rojos) y fue ingresada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Durante su estancia en UCI presentó un episodio de desaturación progresiva con requerimiento de soporte oxígeno, ventilación mecánica no invasiva, vasodilatador endovenoso y diurético de asa por evidencia de edema pulmonar y derrame pleural izquierdo en radiografía de tórax. De igual manera, la paciente presentó anuria y progresión de elevación de los azoados, llegando a rangos de urgencia dialítica. En el curso de LRA con posible necrosis tubular aguda inducida por las toxinas del ofidio, se solicitó valoración por el servicio de Nefrología, quienes decidieron iniciar terapia de reemplazo renal (TTR) convencional por tres sesiones continúas, logrando resolución del edema pulmonar y disminución de azoados; además, se evidencia corrección de la prolongación de tiempos de coagulación y disminución progresiva de CPK y LDH. Desde el punto de vista hemodinámico, la paciente evoluciona satisfactoriamente, lográndose control de coagulopatía y manejo de LRA con TRR interdiaria, por lo que egresó de la UCI. Es dada de alta con TTR interdiaria, corrección de los tiempos de coagulación, azoados estables, CPK y LDH en rangos de normalidad.

Discusión

En Colombia, la mayoría de las mordeduras de serpientes son causadas por las serpientes del género Bothrops, especialmente las especies B atrox (mapaná, cuatro narices, jergón), seguidas por las mordeduras de Lachesis muta muta (verrugosa, surucucú), Micrurus (corales) y Crotalus durissus terrifficus (cascabel) (2, 4).

El veneno de estas especies tiene un efecto fundamentalmente hemotóxico y debido a su alta vascularización, el riñón es muy susceptible a estas toxinas. La LRA asociada con la mordedura de serpiente es una complicación grave del envenenamiento hemotóxico que puede causar la muerte (1). La prevalencia de LRA inducida por accidentes bothtrópicos varía del 1,4 al 38 %, dependiendo de la especie involucrada (4) y su mortalidad varía del 13 al 19 % (6). La LRA en los accidentes de Bothrops es comúnmente oligúrica o anúrica y ocurre desde unas pocas horas después del accidente hasta las 96 h. después de la mordedura de serpiente y se diagnostica comúnmente en las primeras 24-48 h. (7). Por su parte, la LRA grave puede requerir TRR que varía del 0,7 al 75,0 % de los casos para mantener la homeostasis (1), además, el veneno hemotóxico de la serpiente puede provocar alteraciones renales que contribuyen a ERC en los países en vía de desarrollo (1).

Dentro de los factores que parecen estar asociados con el desarrollo de LRA posterior a accidentes bothtrópicos, se encuentran la edad y la superficie corporal del paciente, la edad de la serpiente, la cantidad de veneno inoculado, la potencia y la composición del veneno, la zona de la mordedura y el tiempo entre el accidente y la administración del suero antiofídico (7). Otros factores asociados son el tiempo de hospitalización por mordedura, la hipotensión, los tiempos de coagulación prolongados, la disminución de la hemoglobina y bilirrubinas aumentadas, el LDH elevado, la albúmina baja, la leucocitosis y la coagulación intravascular diseminada (1, 3, 7). Las comorbilidades asociadas, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria y enfermedad renal subyacente, también pueden hacer que los pacientes sean más susceptibles a los efectos del veneno (7).

La característica clínica más común del envenenamiento por Bothrops es el efecto local de las toxinas proteolíticas debido a la mordedura de serpiente. Después de la mordedura, es frecuente un sangrado discreto en el sitio de inoculación del veneno y también se pueden observar edema, dolor, rubor y hematomas. La hemorragia sistémica y la LRA son complicaciones sistémicas graves.

El veneno de las especies del género Bothrops contiene varios péptidos biológicamente activos que pueden provocar una respuesta inflamatoria y contribuir al daño celular y tisular, así como a anomalías hemostáticas, incluso podría activar el factor de coagulación X, la protrombina y destruir el fibrinógeno, lo que conduce a la hipofibrinogenemia y la producción de fibrina frágil. Como consecuencia, pueden aparecer coagulopatía por consumo e incoagulabilidad sanguínea, las cuales pueden conducir a la muerte (1).

La fisiopatología de la LRA debido a mordeduras de serpientes del género Bothrops no se ha dilucidado por completo y se ha sugerido una patogenia multifactorial para este tipo de LRA. El principal mecanismo fisiopatológico de la LRA inducida por el veneno de Bothrops se atribuye a las alteraciones de la coagulación; no obstante, también juega un papel importante la acción directa del veneno sobre el riñón y sus efectos hemodinámicos, la mioglobinuria, la hemoglobinuria y, en menor proporción, los mecanismos inmunológicos. La lesión anatomopatológica, mayormente descrita en los accidentes bothtrópicos, es la necrosis tubular aguda (NTA), pero también se han descrito: nefritis intersticial, necrosis cortical, alteraciones glomerulares y vasculitis (1, 5, 7).

La asociación entre LRA y alteración en la coagulación incluye el TTP anormal, hipofibrinogenemia y síntomas hemorrágicos, tan pronto como se informa el aumento de la LDH. La mordedura de serpiente induce microangiopatía trombótica (MAT) por depósito masivo de microtrombos de fibrina en los capilares glomerulares. La MAT se caracteriza por la tríada de LRA, trombocitopenia, anemia microangiopática y hemolítica, que podría conducir a necrosis tubular proximal-distal y necrosis cortical (1, 5, 7, 8).

El veneno bothrópico puede variar en su composición entre una misma especie de diferentes áreas geográficas, dependiendo de la edad de la serpiente y la dieta de esta. A pesar de la variabilidad del veneno, algunas acciones básicas son universales para todas las especies de Bothrops (5). Dentro de las familias bioquímicas de toxinas en el veneno de las especies de Bothrops se encuentran: las metaloproteinasas de veneno de serpiente (MVS), las serinas proteasas de veneno de serpiente (SPVS), las L-aminoácidos oxidasas (L-AAO) y las fosfolipasas A2 (PLA2) (1).

El veneno de Bothrops se elimina por vía renal (5), por lo tanto, las células epiteliales tubulares son los principales objetivos de este veneno. La fuga de electrolitos representa la lesión tubular y los cambios glomerulares parecen ser responsables de la proteinuria y podrían contribuir a la nefrotoxicidad. La mesangiólisis, la formación de microaneurismas y el daño de los pedicelos son consecuencia de la alta actividad proteolítica y de las PLA2 del veneno. También se ha documentado la participación de los componentes del veneno de Bothrops en la apoptosis de las células renales (1).

Se ha descrito un ligero aumento del nivel de creatina fosfocinasa (CPK) en el envenenamiento por serpientes del género Bothrops, además, la lesión muscular local causada por el veneno de Bothrops podría contribuir a la LRA. La nefropatía pigmentaria se debe a la acción de la enzima PLA2, la cual induce rabdomiólisis, que produce liberación de mioglobina, saturando las globulinas transportadoras del plasma, se filtra por los glomérulos y genera mioglobinuria con formación de cilindros pigmentarios, conllevando a obstrucción intraluminal que asociado a hipovolemia, aciduria, vasoconstricción intensa a nivel renal y necrosis de células epiteliales tubulares proximales por toxicidad directa intra o extracelular, generan el daño renal (1, 3). Cabe mencionar que el cambio de color en la orina (tonalidad rojiza durante las primeras 24 horas) está relacionado con la presencia de cilindros pigmentarios y es considerado como un predictor temprano para desarrollo de LRA en pacientes con mordedura de serpiente (3).

La hematuria puede ser microscópica o macroscópica y el desenlace suele ser favorable, sin embargo, puede asociarse con necrosis tubular aguda, obteniendo un desenlace más grave (7). Varios mecanismos pueden explicar la lesión tubular encontrada: obstrucción mecánica por cilindros de hematíes, efectos citotóxicos del estrés oxidativo inducido por la hemoglobina, hierro hemoliberado de los glóbulos rojos y el empeoramiento de la vasoconstricción renal (1).

Los fenómenos inmunológicos parecen contribuir a la LRA asociada al veneno de serpiente en una menor proporción. Se ha observado nefritis intersticial aguda (NIA) en el envenenamiento por vipéridos; el mecanismo de la NIA en la mordedura de serpiente se ha atribuido a los efectos inmunológicos del veneno de serpiente (1).

El reconocimiento de los factores de riesgo asociados al desarrollo de LRA después de la mordedura de serpiente del género Bothrops conduce a adoptar medidas de manera temprana, contribuyendo a disminuir el daño renal (1). El tratamiento se enfoca en la aplicación precoz de suero antiofídico, considerando que esta medida representa un factor pronóstico positivo sumamente importante (3). Teniendo en cuenta la posibilidad de desarrollar LRA tras el envenenamiento por Bothrops, la atención inmediata también debe incluir una hidratación adecuada y un control de la presión arterial. Estas medidas podrían disminuir el daño renal asociado con mioglobinuria, hematuria y hemoglobinuria. Además, es fundamental vigilar la lesión local para prevenir el síndrome compartimental, el cual podría conducir a acidosis láctica y empeorar la función renal. Se recomiendan pruebas adicionales después de accidentes bothtrópicos y LRA, como pruebas de laboratorio (hemograma completo, pruebas de coagulación, parcial de orina, ionograma, gases arteriales o venosos) y se debe solicitar la valoración por el servicio de Nefrología en casos de aumento severo de creatinina (1).

Recientemente, la lipocalina asociada con la gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y la proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1) han sido buenos biomarcadores para predecir la LRA en el envenenamiento por serpientes del género Bothrops. La fracción de excreción de potasio (EF (K+)) surgió como otra herramienta diagnóstica para la predicción precoz de LRA. La correlación positiva entre NGAL urinario y MCP-1 urinario con proteinuria y fracción de excreción de sodio (EF (Na+)) puede indicar lesión glomerular y tubular. Los defectos en las concentraciones urinarias destacaron las anomalías asintomáticas que merecen un estudio más a fondo (8). Estudios han informado ERC, prehipertensión e hipertensión en pacientes con mordeduras de serpiente durante el periodo de seguimiento (9). Los nuevos biomarcadores podrían ser útiles para comprender la continuidad entre la LRA y la ERC por parte de los médicos de atención primaria.

Las complicaciones refractarias asociadas con LRA inducida por el envenenamiento por Bothrops deben tratarse de inmediato con TTR de acuerdo con la gravedad clínica. La oliguria y la anuria (causas importantes de hipervolemia), seguidas de la hiperpotasemia e hiperazoemia en estos pacientes, son la indicación más relevante de TTR en los accidentes de Bothrops. Un estudio reciente informó que la ventilación mecánica, la hipotensión y la fuga capilar son factores de riesgo independientes de muerte en el envenenamiento por mordedura de serpiente, sin embargo, en los estudios seleccionados en esta revisión sistemática, ninguno describió el tipo de TTR empleada (9).

Conclusiones

El envenenamiento por mordedura de serpiente es una enfermedad tropical importante que no debe ser olvidada. El género Bothrops es el principal grupo de serpientes en América Latina y la LRA es una complicación clínica grave que conduce a una mayor mortalidad y morbilidad después de la mordedura de serpientes de este género.

Los eventos fisiopatológicos responsables de la LRA siguen sin estar claros, no obstante, se presume que los trastornos de coagulación, pigmenturia, nefrotoxicidad directa y la respuesta inflamatoria con efectos hemodinámicos, sistémicos y renales y mecanismos inmunológicos, juegan un papel importante. Es imprescindible reconocer rápidamente la LRA asociada con el veneno de Bothrops en aras de instaurar el tratamiento precozmente y reducir las complicaciones fatales.

Contribución de los autores

Emilio Abuabara-Franco: concepción y diseño del estudio, recolección análisis e interpretación de datos, redacción del borrador del artículo, revisión crítica y aprobación de versión final y responsable de la veracidad e integridad del artículo; Jorge Rico-Fontalvo: concepción y diseño del estudio, revisión crítica y aprobación de versión final y responsable de la veracidad e integridad del artículo; Víctor Leal-Martínez: concepción y diseño del estudio, redacción del borrador del artículo, revisión crítica y aprobación de versión final y responsable de la veracidad e integridad del artículo; Nehomar Pájaro-Galvis: concepción y diseño del estudio, redacción del borrador del artículo, revisión crítica y aprobación de versión final y responsable de la veracidad e integridad del artículo; José Bohórquez-Rivero: concepción y diseño del estudio, redacción del borrador del artículo, revisión crítica y aprobación de versión final y responsable de la veracidad e integridad del artículo; Ninel de Jesús Barrios: concepción y diseño del estudio, recolección análisis e interpretación de datos, revisión crítica y aprobación de versión final y responsable de la veracidad e integridad del artículo; María F. Ortega-Gaibao: concepción y diseño del estudio, recolección análisis e interpretación de datos, revisión crítica y aprobación de versión final y responsable de la veracidad e integridad del artículo; Mauricio Figueroa-Quintero: concepción y diseño del estudio, recolección análisis e interpretación de datos, revisión crítica y aprobación de versión final y responsable de la veracidad e integridad del artículo.

Consentimiento de los autores

Para el presente caso se contó con el consentimiento informado de los autores.

Consideraciones éticas

Para la realización del presente caso se contó con el consentimiento informado por parte de la paciente y la aprobación del comité de ética de la institución.

Declaración de fuentes de financiación

Los autores declaran que esta investigación se realizó con soporte propio de los autores.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.