Supervivencia

Aunque la HD y la DP se han asociado con similar mortalidad en los pacientes incidentes, algunos estudios han mostrado un mayor beneficio de la DP en la supervivencia temprana (2 años) y a largo plazo^25-29.

Función renal residual (FRR):

La pérdida de la FRR se asocia con mayor tasa de hospitalización, eventos cardiovasculares y mortalidad³⁰. Esta función es un factor pronóstico independiente de morbimortalidad en TRR y su preservación es un objetivo del tratamiento^29,31-33. Los pacientes en HD pierden la FRR con mayor rapidez y en mayor proporción (24-80 %) que los pacientes en DP^34-39; esta última, además, reduce la velocidad de reducción de la filtración glomerular al compararla con el período pre dialítico^40-43.

Acceso vascular de HD versus acceso peritoneal de DP

La morbimortalidad asociada con los accesos vasculares temporales en HD con catéter venoso central (CVC) ha sido demostrada; pese a esto, su utilización es muy elevada, particularmente en pacientes incidentes. En Estados Unidos en cerca del 80 % de estos pacientes se utiliza HD^29,44,45.

Al comparar la supervivencia de pacientes con CVC y la de pacientes con un catéter de DP, la mortalidad es superior para los primeros^46-48.

DP versus HD y trasplante renal

Estudios preliminares que compararon desenlaces en trasplante, entre DP y HD favorecieron la primera en una menor función diferida del injerto y sutilmente en la sobrevida del trasplante⁴⁹. Sin embargo, estudios más recientes no reflejan esto, pero sí una mayor supervivencia de los pacientes en DP, posiblemente por una menor tasa de mortalidad cardiovascular^50,51.

Costos de DP versus HD

La ERC es un problema de salud pública que por sus altos costos impacta negativamente los presupuestos de salud. Por tanto, se deben buscar tratamientos más costo-efectivos, en beneficio del paciente y del sistema de salud, pues si bien el objetivo es el paciente, también se debe contribuir a la sostenibilidad del sistema⁵².

Los costos generales de las TRR, y no solo de los insumos, son superiores en la HD^53-56: al comparar pacientes que solo habían recibido HD con quienes solo habían recibido DP y quienes pasan de HD a DP, los dos últimos grupos tienen costos más bajos a 1 y 3 años⁵⁷.

En general, los países desarrollados pueden proporcionar DP a un menor costo que la HD, pero esto no es así en países en desarrollo, donde los costos de esta terapia son muy variables. En general, la DP se puede administrar a un costo similar si se logra la producción local de los insumos o se gestionan políticas de importación con menores aranceles^24-58.

Percepción de la DP y la HD por el paciente

Estudios como el de Pacheco et al.⁵³ han encontrado en Chile una mejor calificación para DP frente a HD: 65 % vs. 35.3 %. Es importante mencionar que, de alguna manera, ya se ha estudiado que un alto nivel de bienestar entre los pacientes en diálisis se relaciona significativamente con el incremento en su supervivencia^59,60.

La DP y los desastres naturales

La DP como TRR en casa ha permitido el soporte vital en poblaciones víctimas de desastres naturales; estos son eventos, usualmente inesperados, que afectan masivamente poblaciones humanas y van desde los asociados con las fuerzas de los elementos como terremotos y huracanes, hasta los derivados del comportamiento anómalo de los seres vivos como plagas y guerras.

De acuerdo con la Oficina de las Naciones Unidas para Reducción de Riesgos en Desastres, los desastres naturales son el resultado de las omisiones y la falta de prevención ante los fenómenos de la naturaleza. Así, los desastres se presentan por la acción del hombre en su entorno, por ejemplo, un huracán en la mitad del océano no es un desastre, a menos que pase por allí un navío⁶¹. En estos escenarios los más perjudicados son las personas en condición de discapacidad, especialmente quienes padecen patologías crónicas como los pacientes con ERC 5D, quienes requieren de HD tres veces por semana. Desde el inicio de la humanidad, los desastres han puesto a prueba el ingenio y la resistencia de las sociedades y, con frecuencia, han llevado a inventos determinantes.

En la mayoría de países, especialmente en comunidades de Latinoamérica y el Caribe, la atención médica especializada está disponible solamente en algunos centros de atención en las principales ciudades, lo que resulta problemático para los pacientes en HD de obligada asistencia tres veces por semana a una clínica de diálisis, pues deben desplazarse fuera de sus hogares para acceder a terapias que no están disponibles por falta de recursos, infraestructura o planeación. Esto es importante ya que en caso de no asistir a las terapias las vidas de tales pacientes corren peligro, sobre todo las de los que requieren TRR: en un paciente anúrico sin TRR se espera un desenlace de mortalidad inevitable, especialmente sin las medidas nutricionales pertinentes y sin terapia para casos de emergencias. La interrupción de la terapia dialítica genera miedo, ansiedad y sensación de abandono en los pacientes, lo que ensombrece su panorama y calidad de vida.

En varios escenarios a nivel mundial se ha puesto a prueba el sistema de salud para la atención de pacientes con diálisis en desastres naturales. En Croacia, por ejemplo, cuando se desató la guerra en 1990 solo había 31 unidades de diálisis en 27 ciudades que trataban 1.819 pacientes. Debido a los enfrentamientos, ocho unidades con 402 pacientes tuvieron que ser evacuadas repentinamente y la mayoría de ellos acudieron de forma masiva al hospital de Zagreb, el cual era insuficiente para la atención de más de 400 pacientes nuevos con una semana sin diálisis⁶². Tras titánicas acciones clínicas, los pacientes recibieron su tratamiento de hemodiálisis; sin embargo, esa situación dista de lo ideal. A partir de esta experiencia, los profesionales de la salud croatas cambiaron su estrategia y hoy en día es notorio el incremento de pacientes en DP: para 2004 esta era la terapia de diálisis más usada, con sobrevida del 50 % superior a 5 años en comparación con la HD⁶³.

Asimismo, en Colombia se implementaron durante un tiempo centros remotos de DP que permitían a los pacientes recibir atención de nefrología en clínicas de ciudades pequeñas cercanas a las áreas rurales remotas.

La inequidad en la repartición de los recursos y la incomunicación de los pueblos son un desastre mediado por el hombre, por lo que las iniciativas de ofrecer DP a las poblaciones más vulnerables aminoran las desigualdades. La experiencia en estos centros en términos de desenlaces es igual o superior a los de las grandes ciudades⁶⁴.

Las estrategias de la telemedicina y del monitoreo remoto parecen ser la evolución de esos intentos de llegar a la casa de cada paciente para acompañarlo y ayudarlo ante cualquier eventualidad, además su implementación acortaría vacíos en la comunicación vulnerada por una tragedia natural que pueda interrumpir las terapias de DP^65,66.

Múltiples publicaciones alrededor del mundo, sobre todo las realizadas en regiones de alto impacto telúrico, han demostrado la tendencia a optar por la DP. En 2011, Japón sufrió un arrasador terremoto de 9,1 grados en la escala de Richter que arrasó incluso con hospitales y obligó a la población a refugiarse en albergues carentes de tecnología o espacios privados. A partir de esa catástrofe, Nangaku & Akizawa⁶⁷ presentan los retos afrontados para el restablecimiento de la HD e indican que luego del terremoto los pacientes se trasladaron a las regiones menos afectadas y en las que se mantenían clínicas renales funcionales, y que a Tokio llegaron inesperadamente 460 pacientes tras cerca de 4 días sin TRR, por lo que fue necesario establecer diálisis de 2,5 horas en 6 turnos diarios en las clínicas para poder manejar la avalancha de pacientes urémicos. En contraste, aquellos pacientes en DP tuvieron considerablemente menos problemas para su terapia, dado que solo requerían de un lugar para realizarse intercambios en modalidad manual: diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC); su limitación radicó en la garantía de la provisión de bolsas de líquido de diálisis, lo cual fue solventado por el sistema de salud japonés en los refugios⁶⁷.

A pesar de lo dramático de aquel desastre, la población en DP tuvo resultados positivos en mortalidad y uso de recursos. En terremotos posteriores se ha hecho seguimiento a este tipo de pacientes, es así como Kawabata et al.⁶⁸ encontraron que para el terremoto de 2016 (magnitud 7,3) en Kumamoto, Japón, el 75 % de los pacientes recibían diálisis peritoneal automatizada (DPA). No obstante, todos estaban capacitados en DPCA, tenían reserva de 8 bolsas de líquido para eventuales apagones y habían recibido instrucción de conectarse a dos recambios diarios mientras se restablecía el uso de la cicladora. El 29 % de los pacientes pudo seguir en DPA luego del movimiento telúrico⁶⁸. Es importante mencionar que en dicho evento el 82 % de los pacientes tuvo dificultades de acceso al agua corriente y no se bañó durante 10 días y el 79 % usó los métodos de desinfección de orificio de salida de manera ininterrumpida. Al final del período de emergencia se diagnosticaron infecciones de orificio de salida en seis pacientes, infecciones del túnel en tres y peritonitis en tres. De este terremoto destaca la necesidad de la educación continua de todos los pacientes en DPAC y la garantía de insumos en casa para dicha alternativa ante emergencias, y que en esos escenarios es necesario priorizar el cuidado del orificio de salida y de la técnica de conexión para aminorar las complicaciones⁶⁸.

Por otro lado, tras el terremoto de 1999 en Izmit, Turquía, Ozener et al.⁶⁹ relatan que en el área del terremoto había 42 pacientes en CAPD, cinco de ellos pediátricos; que 10 pacientes tuvieron que ir a casa de familiares por daños estructurales irreparables en sus domicilios y 12 requirieron desplazarse a carpas de la Cruz Roja como refugio. No obstante, todos pudieron seguir en su DP sin problemas de dispensación de implementos. De igual forma, se notó un incremento de tasa de peritonitis por la falta de condiciones adecuadas para la conexión de la DP⁶⁹.

Después del terremoto de 1995 en Kobe, Japón, se llamó telefónicamente a los 265 pacientes en DPAC de los 36 centros médicos de la zona, y se encontró que tenían reservas suficientes de insumos; sin embargo, se les indicó disminuir los recambios diarios para ahorrar insumos en caso de retraso en la dispensación por problemas en las carreteras⁷⁰.

Otro importante fenómeno natural que afecta a la población son los huracanes. Se pensaría que al conocer con antelación los riesgos que estos implican su impacto sería menor; sin embargo, el éxito de cualquier preparación es totalmente dependiente de la severidad de la catástrofe. Dicho en otras palabras, ninguna preparación es suficiente contra la furia de la naturaleza. Esa reflexión la comparte Kenneytras⁷¹ a partir de la experiencia con el huracán Katrina, que tras un mes de su paso dejó inoperantes 17 de las 43 unidades de diálisis en el estado de Luisiana.

La preparación para los desastres predecibles es similar a la que se debe adoptar ante una pandemia como la que se vive en la actualidad a causa de la COVID-19. Esta es la primera vez que durante una pandemia se tiene tanta información en tiempo real de fuentes que provienen de todo del mundo gracias a los medios de comunicación; de este modo, es posible ver con asombro y con franco interés científico, pero con humano temor, una pandemia al igual que un huracán formándose y acabando con todo a su paso a medida que avanza, pues ambos se acercan más y más a cada segundo y acechan intimidantemente dando una escasa cuenta regresiva hasta su llegada. Así, de lo que se haga en esos contados instantes antes de su arribo dependerá la suerte de la población.

Otra particularidad de la actual pandemia por COVID-19 es que se ha podido tomar la experiencia primigenia de otras epidemias de la antigüedad y se ha optado por la estrategia de aislar a las poblaciones más vulnerables para aminorar el número de muertes, los que implica, desde el punto de vista de la nefrología, aislar a la mayoría de los pacientes inmunosuprimidos farmacológicamente o con terapia sustitutiva renal con inmunosupresión celular asociada a la ERC.

Aislar a los pacientes de diálisis para evitar su contagio de COVID-19 parece especialmente difícil cuando se encuentran en HD dada la necesidad de traslados periódicos a las salas de diálisis, muchas veces en trasportes colectivos y rodearlos de otros pacientes y de personal operativo, también expuestos al contagio.

Según lo reportado en Wuhan, al inicio del brote siete pacientes en TRR fallecieron, pero ninguno de ellos lo hizo por neumonía, sino por manifestaciones cardiovasculares de hiperkalemia debido a la ausencia de diálisis que se dio por el temor o la dificultad de los pacientes para salir de su casa para no contraer el virus^10,19,72.

Las recomendaciones de diferentes sociedades científicas son amplias y estrictas en cuanto a la HD debido a la gran cantidad de riesgos a los que se enfrentan los pacientes y el personal de apoyo para garantizar la terapia^19,73. Por su parte, las recomendaciones para quienes están en DP prácticamente se limitan a mantener las medidas de aislamiento primordiales y a establecer comunicación frecuente con los grupos clínicos y de apoyo. Asimismo, se enfatiza en la telemedicina como estrategia para mantener la adherencia a la DP y evitar la exposición innecesaria de los pacientes y el personal de las unidades renales en medio de la cuarentena^19,72,73.

Igualmente, se debe tener en cuenta que ante un desastre natural se puede presentar desplazamiento de los pacientes y que las condiciones de higiene pueden distar de ser perfectas, con consecuentes infecciones; sin embargo, en la actual pandemia las condiciones son favorables para la terapia en casa, lo que constituye una ventaja inefable de los pacientes en DP.

Es importante mencionar que los pacientes en DP deben ser verdaderos expertos en ambas técnicas, CAPD y APD, para poder garantizar su terapia aún en condiciones anómalas sin mirar su gravedad. De igual manera, los clínicos deben garantizar insumos de emergencia y el correspondiente reentrenamiento para poder realizar la terapia en caso de necesidad^73,74.