Recibido: 8 de abril de 2020; Aceptado: 2 de junio de 2021
¿Cómo lograr la excelencia sanitaria en la atención del paciente con enfermedad renal crónica? Desarrollo de vías clínicas para los estadios iniciales de la enfermedad.
How to achieve health excellence in the care of patients with chronic kidney disease? Development of clinical pathways for the initial stages of the disease.
Resumen
Las vías clínicas (VC) son instrumentos desarrollados para planificar y coordinar la secuencia de los procedimientos clínicos y administrativos necesarios para conseguir la máxima calidad asistencial. La rápida difusión de las VC en Estados Unidos explica que más del 60% de los hospitales usen estos documentos para sus procesos más frecuentes, lo que contrasta con su escasa implementación en Colombia y países de Latinoamérica. Las VC se ajustan según los cambios que representa el enfoque en procesos y se orientan a optimizar una mejor atención al paciente.
Palabras clave:
vías clínicas, garantía de la calidad de atención de salud, calidad de la atención de salud, enfermedades renales.Abstract
The clinical pathways are instruments developed to plan and coordinate the sequence of clinical and administrative procedures necessary to achieve the highest quality of care. Its rapid spread in the USA. USA explains that more than 60% of hospitals use clinical pathways for their most frequent processes. This contrasts with its poor implementation in Colombia and the countries of the Region of the Americas. The Clinical Pathways adjust with the change represented by the focus on processes, aimed at optimizing better patient care.
Keywords:
critical pathways, health care quality assurance, quality of health care, kidney diseases..Introducción
Las vías clínicas (VC) se definen como una herramienta de planificación o diseño de la calidad cuya implementación debe monitorizarse con los indicadores adecuados para determinar si se están aplicando adecuadamente y si con su implementación se están consiguiendo los resultados esperados en atención sanitaria1. Las VC se alinean plenamente con el cambio que representa el enfoque de los procesos orientados a optimizar los resultados, en este caso una mejor atención al paciente.
Las VC son un apoyo que, con base en un enfoque de optimización de simulación, permiten identificar el ajuste y la alineación adecuados de los recursos para lograr un mejor rendimiento que sea beneficioso tanto para los pacientes como para el centro de atención médica2. Estos documentos garantizan la coordinación, la eficiencia, la calidad y la seguridad en entornos de atención en salud caóticos3, por lo que terminan siendo planes asistenciales estandarizados que se aplican a un grupo homogéneo de pacientes con un curso clínico predecible en un periodo de tiempo específico4. En la presente revisión se describe la importancia de la implementación y la aplicabilidad de las VC en entornos clínicos de enfermedad renal crónica (ERC)5.
Selección de procesos para el desarrollo de una VC
Las VC facilitan la gestión de los procesos gracias a su utilidad para definirlos, evaluarlos, mejorarlos y homogenizarlos. Existen criterios para determinar qué procesos se deben sistematizar mediante una VC, algunos de estos son: • Proceso o procedimiento con un curso clínico predecible • Proceso prevalente o recurrente • Estancias hospitalarias prolongadas • Costos elevados • Variabilidad no justificada • Participación de varias especialidades • Posibilidades de mejora • Reclamaciones y/o quejas reiteradas • Referencias de estándares elevados
Asimismo, las VC se pueden aplicar a diversos estadios o fases de un proceso asistencial. Esto se hace en función de la importancia que puede tener el hecho de sistematizar cada una de dichas fases4. En este caso se busca la implementación de las VC en pacientes con ERC que se encuentren en los estadios iniciales de la enfermedad.
Diferencias entre VC y guía de práctica clínica (GPC)
Tanto las VC como las GPC buscan mejorar la calidad de los procesos y obtener mejores resultados. Sin embargo, las diferencias entre estas dos herramientas se centran en los objetivos que se pretenden alcanzar con las VC al incluir las decisiones organizacionales (quién hace qué, dónde y cuándo) referidas a un contexto estructural o institucional determinado. Según Saturno-Hernández1, el diseño metodológico de las GPC permite identificar al paciente correcto (diagnóstico) y darle un manejo correcto (tratamiento). Sin embargo, las VC complementan a las GPC dado que su diseño metodológico permite “tratar al paciente correcto con el tratamiento correcto por el profesional o equipo adecuado en el tiempo correcto y en el lugar adecuado en un contexto concreto”1; esto último involucrando a toda la institución prestadora de servicios de salud. En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud adoptaron la Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica para manejar los casos de pacientes con diagnóstico o sospecha de ERC6.
Terminología
El término más utilizado en inglés para referirse a las VC es Integrated Care Pathways; otros términos son clinical patway, critical patway y Integrated Care Patway, este último usado principalmente en Reino Unido7. En español, la expresión más utilizada es “vía clínica” y fue la utilizada en esta investigación.
Mecanismos y objetivos de las VC para lograr una atención clínica de excelencia
La tabla 1 describe los mecanismos y los objetivos de las VC, así como los resultados esperados al implementarlas para lograr una atención clínica de excelencia en salud renal.
Fuente: elaboración con base en Saturno-Hernández
Tabla 1: Mecanismos y objetivos de las vías clínicas para lograr una atención clínica de excelencia en salud renal.
Experiencias específicas de países con VC en contextos de ERC
La rápida diseminación de las VC en Estados Unidos explica que más del 60% de los hospitales de ese país las usen para sus procesos más frecuentes8. La primera experiencia de desarrollo e implementación de una VC la llevaron a cabo Zander et al.9 en 1985 en el New England Medical Center (Boston, Estados unidos); a partir de entonces, estos procesos se realizan cada vez con mayor frecuencia y el número de países que han implementado estas herramientas se ha incrementado de forma notable. Los países pioneros en el desarrollo de VC son Reino Unido, Canadá e Irlanda1.
Es importante destacar que el enfoque de planificar la calidad de la atención sanitaria mediante VC es potencialmente aplicable a cualquier tipo de paciente y proceso asistencial, incluyendo la ERC10,11.
En Reino Unido se destacan las VC desarrolladas por el National Institute for Health and Care Excellence, en las cuales se compilan condiciones clínicas renales como daño agudo renal, enfermedad renal poliquística autosómica dominante, ERC, enfermedad glomerular y cáncer renal. Estas VC son interactivas y han sido diseñadas para ser usadas en línea; además incluyen diagramas de flujo que permiten acceder a recomendaciones basadas en la evidencia10.
En Canadá, la VC de la ERC es un recurso dirigido a proveedores de atención primaria que ayuda en el diagnóstico, el manejo médico y la derivación de adultos con esta patología. Este documento contiene recomendaciones basadas en la evidencia de la Kidney Disease Improving Global Outcomes, la Canadian Cardiovascular Society, la Canadian Diabetes Association, la Canadian Hypertension Education Program y la Canadian Society of Nephrology12.
Navarro-Bermúdez13 describe el proceso de desarrollo e implementación de una VC en el Hospital de Cádiz (España), el cual atiende cada año a cerca de 300.000 individuos en todos los servicios y a más de 200 en su unidad de hemodiálisis.
En Italia, Genovese et al.14 demostraron la efectividad del desarrollo y aplicación de una VC al describir un descenso de 11,9% de las remisiones de pacientes con estadio 5 de ERC a otros centros de atención del país.
El desarrollo de VC en países de Latinoamérica es aún muy incipiente; en Colombia, por ejemplo, solo hay una VC desarrollada por el Ministerio de Salud y Protección Social15 para el tratamiento de la hepatitis C crónica. Este panorama evidencia la necesidad de crear una cultura de mejora de la calidad a través del desarrollo e implementación de VC, las cuales se complementan con las GPC basadas en la evidencia.
Conclusiones
El desarrollo y la implementación de las VC ofrecen grandes oportunidades para la mejora de la calidad de la atención en instituciones prestadoras de servicios de salud, además son de gran utilidad para que clínicos, investigadores y gestores de servicios de salud desarrollen sus labores y para que los pacientes reciban el mejor manejo.
Los clínicos pueden mejorar sus intervenciones a partir de la estandarización de los cuidados que se logran mediante la implementación de las GPC y las VC; esto, además, permite establecer un clima de sinergia multidisciplinaria que genera beneficios tanto para ellos como para los pacientes8.
Mediante la implementación de la VC, los pacientes y la sociedad en general, verdaderos protagonistas del sistema sanitario, pueden participar en la planificación de sus cuidados a partir de una nueva cultura de empoderamiento que le da un valor añadido a la asistencia actual del sistema general de seguridad social en salud colombiano1,2,16,17.
Finalmente, se establece que las VC desarrolladas específicamente para ERC podrían ser útiles en las siguientes situaciones: • Reducción del número de pacientes urémicos que requieren de manera urgente tratamiento de hemodiálisis sin acceso vascular (evitando la inserción de catéteres venosos centrales, los cuales están vinculados a una alta morbilidad en términos de infección y trombosis de las venas centrales y por tanto comprometen la viabilidad de futuros accesos vasculares para hemodiálisis)3,4,18-20 • Vigilancia clínica de accesos vasculares para el diagnóstico precoz de disfunción en la sala de diálisis con la ayuda de herramientas diagnósticas como ecografía Doppler color y angiografía3 • Manejo clínico y manejo agudo del dolor en adultos con ERC21-30 y pacientes hemodializados31,32. • Mejora de la calidad de la atención a pacientes con ERC en atención primaria en salud 12,22,30,33-37. • Manejo clínico de niños con ERC38 • Manejo nutricional de pacientes con ERC31 • Manejo de dislipidemias en pacientes con trasplante de riñón39 • Manejo de pacientes con ERC y diabetes 40-43 • Manejo de pacientes con ERC y falla cardiaca crónica40 • Manejo de pacientes embarazadas con ERC 44,45
Consideraciones éticas
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se realizaron conforme a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con lo establecido por la Asociación Médica Mundial en la Declaración de Helsinki; que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes, y que han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado por los autores.
Financiación
Este estudio fue patrocinado por la Universidad Simón Bolívar de Barranquilla y la Clínica de la Costa de Barranquilla.
Contribución de los autores
La conceptualización del estudio estuvo a cargo de Eduardo Navarro Jiménez, Carmen Laborde Cárdenas y Gustavo Aroca Martínez; del desarrollo metodológico se encargaron Eduardo Navarro Jiménez y Carmen Laborde Cárdenas; la investigación la hicieron Eduardo Navarro Jiménez, Victoria Nicholls De La Hoz, Bryan Olivero Pacheco y Camila Hernández Berrios, y en la redacción (preparación, revisión y edición) del manuscrito participaron todos los autores.