http://doi.org/10.22265/acnef.4.1.258
Reporte de caso
Rev. Colomb. Nefrol. 2017;4(1): 85 - 92
Glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada a endocarditis afebril y anca anti-proteinasa 3
Rapidly progressive glomerulonephritis associated to afebrile endocarditis and anti-proteinasa 3 anca
Esmeralda Castillo Rodriguez, Diana Pazmiño Zambrano, Pablo Manrique de Lara Cadiñanos, Laura Rodriguez-Osorio, Pablo Cannata, Carolina Gracia Iguacel, Raquel Alegre, Jesús Egido, Alberto Ortiz, Emilio González Parra
Servicio de Nefrología, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, España
Referenciar este artículo: Castillo Rodríguez E, Pazmiño Zambrano D, Pablo Manrique De Lara Cadiñanos PM, Rodriguez-Osorio L, Cannata P, Gracia Iguacel C, Alegre R, Egido J, Ortiz A, González Parra E. Glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada a endocarditis afebril y anca anti-proteinasa 3. Rev. Colomb. Nefrol. 2017;4(1):85 - 92.
Correspondencia: *Emilio González Parra, EGParra@fjd.es
Recibido: 31-01-17
Aceptado: 17-03-17
Publicado en línea: 29-03-17
Resumen
La endocarditis asociada a ANCA anti-PR3 e insuficiencia renal plantea un dilema tanto en su diagnóstico como tratamiento. Para abordar una revisión de dicho tema, se presenta el caso de un paciente con glomerulonefritis rápidamente progresiva secundaria a endocarditis subaguda por Enterococcus faecalis y positividad para ANCA anti-PR3.
El diagnóstico diferencial principal se establecería entre una afectación renal de una vasculitis asociada a ANCA no diagnosticada previamente vs una glomerulonefritis postinfecciosa secundaria a la endocarditis. En muchos casos es necesario disponer de una biopsiarenal que esclarezca el diagnóstico, ya que una inmunofluorescencia negativa orientará hacia una vasculitis, mientras que una positividad para inmunocomplejos iría a favor de una glomerulonefritis postestreptocócica.
El tratamiento a seguir es otro reto que se plantea en la coexistencia de insuficiencia renal aguda, endocarditis y ANCA anti-PR3 positivo. La positividad de ANCAs induce a valorar iniciar tratamiento con inmunosupresores, no obstante, en el lecho de una endocarditis puede resultar desaconsejado e incluso poner en riesgo la vida del paciente someterlo a un estado de inmunosupresión. Es, por tanto, controvertido el uso de inmunosupresión en combinación con antibioterapia en el proceso agudo en contraposición al uso de antibioterapia exclusivamente. En el actual artículo se recogen los 19 casos publicados en la literatura de endocarditis asociados a ANCA anti-PR3, así como el tratamiento que se realizó en cada uno de los casos y la evolución en la función renal de cada paciente, concluyendo, en general, una mejor recuperación de la función renal en los pacientes tratados con antibioterapia en exclusiva que en aquellos tratados con la combinación antibiótico-corticoides. Sin embargo, dado el pequeño tamaño muestral, no se puede considerar significativa la diferencia entre ambos tratamientos.
Palabras claves: ANCA antiPR3, glomerulonefritis postinfeciosa/posestreptocócica, endocarditis, glomerulonefritis necrotizante.
Absctrat
Endocarditis associated with antiPR3 ANCA and acute kidney injure generates a challenge in its diagnosis and treatment. In order to make a review about that combination, we presented a patient with necrotizing glomerulonephritis produced by a Enterococcus faecalis's subacute endocarditis and antiPR3 ANCA positive.
Differential diagnosis is made between an acute kidney failure produced by ANCA's vasculitis vs necrotizing glomerulonephritis by endocarditis. Frequently it is necessary to make a biopsy to get a diagnosis. Negative immunofluorescence will guide to vasculitis associated ANCA, while positive immune complexes will guide to poststreptococcal glomerulonephritis.
Other challenge that generates the association of acute kidney disease, endocarditis and antiPR3 ANCA is the treatment. ANCA positive can prompt to start immunosuppressant treatments. However, in the context of endocarditis, it could be inadvisable and even dangerous to use it. For this reason, it is controversial the use of immunosuppressant in combination with antibiotics in the acute process, in contrast with the use of only antibiotics. In the current paper we collect the 19 reports in the literature about endocarditis associated with antiPR3 ANCA,the treatment and the renal evolution of each patient. We concluded, generally, a better improvement of kidney function in patients treated with only antibiotics than those patients treated with the combination of antibiotics and corticoids. However, there are so few reports thatwe can't consider significant the different between both treatment groups.
Key words: ANCA antiPR3, postinfectious/poststreptococcal glomerulonephritis, endocarditis, necrotizing glomerulonephritis.
Introducción
Las endocarditis pueden tener diversas manifestaciones renales, desde microhematuria y/o proteinuria, hasta embolismos renales con hipertensión arterial, macrohematuria o insuficiencia renal hasta en el 30% de los casos. La insuficiencia renal es un predictor significativo de mortalidad1.
Presentamos el caso de un paciente con glomerulonefritis necrotizante con semilunas por endocarditis asociada a positividad para ANCA anti-proteinasa 3. A la vez, revisamos la literatura sobre el tema.
Presentación del caso
Varón de 72 años remitido a Nefrología desde el servicio de Cirugía General por elevación de creatinina y edemas. Refiere pérdida de peso desde una colecistectomía por una colecistitis aguda cuatro meses antes. En el cultivo de líquido biliarse aisló un Enterococcus faecalis que fue tratado con piperacilina-tazobactam y al alta con amoxicilina-clavulánico. Tres meses después de la colecistectomía la creatinina sérica pasó de 1,4 a 2,4 mg/dl, acompañándose de edemas en miembros inferiores. No asociaba fiebre, macrohematuriani otros síntomas. Entre sus antecedentes personales presentaba hipertensión arterial en tratamiento con losartán, diabetes mellitus tipo 2 entratamiento con metformina e insuficiencia mitral leve-moderada.
En la exploración física destacaba una tensión arterial de 140/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto, temperatura de 35,7 °C, un soplo pansistólico III/VI en foco mitral y edemas hasta nivel de las rodillas.
Analíticamente, destacaba anemia normocítica-normocrómica, leucocitos 5090 cél pl y neutrófilos 80 % , hipoalbuminemia, Cr 2,7 mg/dl, urea 139 mg/dl y aclaramiento de creatinina 28 ml/min. La orina presentaba proteinuria de 1g/24h, microalbuminuria de 194 mg/dl y 50-100hematíes/campo. El proteinograma era compatible con hipergammaglobulinemia policlonal. Lasserologías virales para hepatitis B, hepatitis C y VIH fueron negativas. En el estudio inmunológico se detectó ligera elevación de anticuerpoanticitoplasma de neutrófilos anti-proteinasa 3(ANCA anti-PR3) (3,20 U/ml, normal <2 U/ml),disminución de C3 (58 mg/dl) y C4 en el límitebajo (12 mg/dl). El resto de los resultados inmu-nológicos (ANA, ANCA anti-MPO, anti-MBG,anti-DNA, crioglobulinas) y marcadores tumora-les fueron negativos.
Se solicitaron diversas pruebas de imagen. La ecografía renal mostró riñones normales y,en el TAC tóraco-abdominal, se observó unaesplenomegalia homogénea. Durante el ingreso,el paciente presentó clínica confusional, por lo quese solicitó resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral donde se objetivaron lesiones isquémicasde pequeño vaso en ambos hemisferios cerebrales. Para estudio del soplo sistólico se realizó ecocardiograma transesofágico, mostrando unaimagen sugestiva de endocarditis en válvulamitral con insuficiencia muy severa (Figura 1).
Ante la persistencia y el deterioro progresivo de la función renal, se realizó biopsia renal (Figura 2). En los cortes histológicos se visualizaron lesiones correspondientes a una glomerulonefritis necrotizante focal con semilunas celulares, focos de necrosis fibrinoide de capilares glomerulares y mesangiolisis, necrosis tubular aguda e hiperplasia miointimal moderada sin signos de vasculitis. La inmunofluorescencia evidenció positividad granular mesangial para C3, más débil para IgM y más focal para Clq (Figura 3).
En los hemocultivos creció un Enterococcus faecalis, que se trató inicialmente de forma empírica con vancomicina y gentamicina, cambiando posteriormente según resultados de antibiograma a ampicilina y ceftriaxona.
A pesar del tratamiento antibiótico, se mantuvo un deterioro progresivo de la función renal consedimento urinario activo, por lo que se iniciótratamiento con bolos de metilprednisolona y,posteriormente, prednisona oral 0,5 mg/kg de pesodurante 4 semanas con pauta descendente posterior.
Finalmente, se realizó recambió de la válvula mitral. Tras la cirugía, la función renal comenzó amejorar y los niveles de ANCA anti-PR3 y C3 senormalizaron, pero el paciente falleció por una neumonía nosocomial.
Discusión
El paciente presentó un cuadro de glomerulonefritis rápidamente progresiva con ANCA anti-proteinasa 3 levemente positivos. Esta combinación puede hacer sospechar una glomerulonefritis por ANCA. Sin embargo, la hipocomplementemia no es característica delas glomerulonefritis por ANCA y su presencia junto con una hipergamaglobulinemia policlonal,esplenomegalia y un soplo de nueva aparición permitían sospechar endocarditis. Este diagnóstico se confirmó por ecocardiografía y hemocultivo.
La ausencia de fiebre pudo resultar engañosa. Sin embargo, hasta un 16 % de las endocarditis pueden cursar sin fiebre2 ni leucocitosis, siendo incluso en algunos casos los hemocultivos negativos3,4.
La coexistencia de glomerulonefritis necrotizante, ANCA y endocarditis permite discutir la patogenia de la nefropatía y el abordaje terapéutico.
La literatura recoge 16 casos de ANCA positivos en pacientes con endocarditis y glomerulonefritisaguda en biopsia renal (Tabla 1), de los cuales diez son ANCA anti-PR3 positivos513, dos anti-mieloperoxidasa11,14 y en cinco de ellos no se especifica el tipo15-19. Los ANCA anti-PR3 se pueden elevar en enfermedades del tejido conectivo e infecciones crónicas como endocarditis subagudas bacterianas, tuberculosis o infección por el virus de la hepatitis B o C5, así como en ancianos. En este sentido la infección bacteriana de la endocarditis podría ser uno de los estímulos infecciosos que activarían los neutrófilos a expresar antígenos reconocidos por los ANCA15. Los ANCA podrían ser unos de los múltiples autoanticuerpos cuyos niveles aumentan en el contexto de la hipergamaglobulinemia policlonal propia de unae ndocarditis. El debate está centrado en si los ANCA contribuyen decisivamente a la patogeniade la lesión tisular en la endocarditis o son un epifenómeno20.
La lesión histológica renal puede variar desde una glomerulonefritis proliferativa segmentaria y focal, con o sin necrosis fibrinoide, y trombos intracapilares, hasta una glomerulonefritis proliferativa exudativa difusa, con o sin proliferación extracapilar21. Puede haber o no depósitos de inmunoglobulinas21. La ausencia de depósitos inmunes podría apoyar un papel patogénico delos ANCA, que característicamente producen una glomerulonefritis necrotizante o con semilunas pauciinmune.
En cuanto a la evolución de la función renal, de los 16 casos reportados de endocarditis con glomerulonefritis asociada, tres no recuperaron función renal y dos pacientes precisaron hemodiálisis aguda.
Uno de los dilemas que se plantean en la coexistencia de endocarditis, ANCA anti-PR3 positivo y glomerulonefritis aguda, es el tratamiento a seguir. Entre los casos reportados, diez de los pacientes fueron tratados con esteroides y antibióticos en combinación, de los cuales dos fallecieron. Seis fueron tratados sólo con antibióticos y en cinco se acabó realizando recambio valvular.
No existe, por tanto, un claro consenso sobre el tratamiento de la endocarditis con ANCA anti-PR3. Algunos autores proponen como tratamiento la combinación de inmunosupresión y antibioterapia11,mientras que otros se inclinan por el tratamiento antibiótico aislado, sin inmunosupresión22.
Como podemos observar en la tabla recogida, el tratamiento exclusivo con antibióticos se asoció a menor mortalidad, pero también es posible que se usase en los pacientes con nefropatía más leve,no habiendo actualmente una evidencia fuerte que apoye la inmunosupresión en monoterapia5,23. Encualquier caso, parece razonable retrasar el tratamiento inmunosupresor hasta, al menos, la estabilización del paciente y el control de la infección.En este punto, los valores de C3 y ANCA anti-PR3 tienden a normalizarse1,5,16, como ocurrió en nuestropaciente.
Por otro lado, es importante plantear y elegir el momento adecuado para realizar un remplazo valvular cuando el paciente no presenta mejoría rápida. Sin el control de la infección, la intervención quirúrgica resulta demasiado arriesgada, pudiendo extender émbolos sépticos por el resto del organismo. No obstante, el riesgo de complicaciones y secuelas para el paciente se incrementa con el tiempo, pudiendo suponer un pronóstico infausto.
Las guías KDIGO24 mencionan que el pronóstico de la glomerulonefritis postendocarditis, por lo general, es favorable y está en relación directa conla rapidez con la que se erradica la infección.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización de este artículo.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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