Rev. Colomb. Nefrol. 2018;5(1): 54 - 60. http://www.revistanefrologia.org

Artículo de revisión

doi: http://dx.doi.org/10.22265/acnef.5.2.268

Anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario en niños con síndrome de Down

Congenital anomalies of the kidney and the urinary tract in Down syndrome children

Víctor Manuel Mora-Bautista1

1 Médico y cirujano, Universidad Industrial de Santander. Especialista en pediatría de la Universidad Industrial de Santander. Miembro del Grupo de Síndrome de Down de Santander, Colombia

Resumen

Las anomalías del riñón y el tracto urinario hacen parte de las anomalías congénitas relacionadas con el síndrome de Down. No existen recomendaciones específicas. Para el presente estudio, se hizo una revisión por palabras clave en bases de datos (Pubmed, Science Direct, Ovid, Google académico, UpToDate). Se encontró que, en niños con síndrome de Down, las enfermedades congénitas del riñón y el tracto urinario abarcan glomerulonefritis, agenesia renal, microquistes, riñones ectópicos, hidronefrosis, hidrouréter, valvas uretrales posteriores, obstrucción de la uretra anterior e hipospadias. Con respecto a los procesos diagnósticos, sería razonable realizar una ecografía renal durante la primera semana de vida. Adicionalmente, la uretrocistografía sería útil solo en casos seleccionados. Si hay un historial de incontinencia urinaria o de infecciones urinarias de repetición; o se detecta un reflujo vesicoureteral, o caída de la tasa de filtración glomerular estimada, debería considerarse la existencia de una disfunción vesical asociada y podría ser pertinente una evaluación urológica (uroflujometría o urodinamia). Sería recomendable hacer un seguimiento clínico anual de la función renal.

Palabras clave: síndrome de Down, enfermedades congénitas, enfermedades renales, enfermedades urológicas, diagnóstico por imagen.

doi: http://dx.doi.org/10.22265/acnef.5.2.268

Abstract

Congenital anomalies of the kidney and the urinary tract are congenital diseases related to Down syndrome. There are not specific recommendations. A literature review was made using key words through scientific databases (Pubmed, Science Direct, Ovid, Scholar Google, UpToDate). CAKUT in Down syndrome include glomerulonephritis, kidney agenesis, microcysts, ectopic kidneys, hydronephrosis and hydroureter, even posterior urethral valves and anterior urethra obstruction, and hypospadias. It will be feasible thinking about performing kidney and urinary tract ultrasonography in first week of life. Urethrocystography must be done in selected cases. If urinary incontinence exists, patient has a history of urinary tract infections, vesicoureteral reflux has been diagnosed or if a decrease in glomerular filtration rate has been identified, we should check for vesical dysfunction associated to symptoms and urologic evaluation could be needed (uroflowmetry or urodynamics). It might be adequate an annual clinical follow up of kidney function.

Key words: Down syndrome, CAKUT, diagnostic imaging.

doi: http://dx.doi.org/10.22265/acnef.5.2.268

Referenciar este artículo: Mora Bautista VM. Rev. Colomb. Nefrol. 2018;5(1): 54-60 doi: http://dx.doi.org/10.22265/acnef.5.2.268

*Correspondencia: vmoramd@medicos.com

Recibido: 17-04-17 • Aceptado: 21-08-17 • Publicado en línea: 23-11-17


Introducción

El síndrome de Down es la cromosomopatía más frecuente, que involucra varios mecanismos en los que existen tres copias (trisomía), completas o parciales (región crítica), del cromosoma 21. Su incidencia es de 1,0-1,1 por cada 1.000 nacidos vivos, según la OMS1. En Latinoamérica, ésta es de 1,88; y en Sudamérica, de 2,9 por cada 1.000 nacidos vivos2. En Colombia, los datos disponibles apunten a una incidencia de 0,51,5 por cada 1.000 nacidos vivos3,4.

Las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT en inglés) son un grupo variado de malformaciones ocasionadas por alteraciones en la embriología renal. Su etiología es multifactorial y representan entre el 15 % y el 20 % de las anomalías documentadas prenatalmente, con una tasa de 0,31,3 por cada 1.000 recién nacidos. Son la primera causa de falla renal en la niñez5 y tienen una prevalencia estimada en Colombia de 0,2-0,4 %6.

Las patologías del grupo CAKUT hacen parte de las malformaciones relacionadas con el síndrome de Down. Tienen una prevalencia estimada de 2,3-3,2 %, la cual es cerca de cinco veces mayor a la que se conoce en niños sin la cromosomopatía7,8,9. Aún más, a largo plazo, el compromiso del tracto urinario puede elevarse hasta un 27 %, entre enfermedades congénitas y adquiridas10.

Estas enfermedades son importantes, a pesar de que no sean las que causen mayor morbimortalidad a corto plazo (este lugar lo ostentan las patologías cardiorrespiratorias y gastrointestinales11). A pesar de lo anterior, no existen recomendaciones actuales que las hagan parte del grupo de patologías de vigilancia obligatoria en las guías mundiales de síndrome de Down12,13.

Por estos motivos, en el presente documento se pretendió recopilar la información más reciente acerca del beneficio potencial de un manejo anticipatorio específico.

Metodología

Se hizo una revisión por palabras clave en las siguientes bases de datos: Pubmed, Science Direct, Ovid, Google académico y UpToDate. Se usaron las siguientes palabras clave: síndrome de Down y enfermedad renal, síndrome de Down y enfermedad urológica, síndrome de Down y glomerulonefritis, síndrome de Down y falla renal. Se recurrió también a referencias cruzadas. Se restringió la ventana de búsqueda a los artículos disponibles en los últimos 20 años, que correspondieran a capítulos de libros, revisiones de tema, reportes de casos, series de casos y cohortes.

Epidemiología

En el síndrome de Down, el grupo CAKUT abarca glomerulonefritis, agenesia renal, microquistes, riñones ectópicos, anormalidades de las vías urinarias con hidronefrosis e hidrouréter, valvas uretrales posteriores y obstrucción de la uretra anterior, además de hipospadias7,13,14. Sin discriminar por patología subyacente, se conoce que hasta un 4,5 % de los pacientes con síndrome de Down puede padecer una enfermedad renal crónica15.

La enfermedad glomerular suele presentarse entre la segunda y tercera década de la vida. Las patologías más frecuentes son la nefropatía por IgA y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria16,17,18,19. Se ha planteado que la disfunción inmune asociada al síndrome de Down puede predisponer a los niños a la glomerulonefritis postinfecciosa, pero los datos disponibles son pocos16,20,21. Podría haber una frecuencia más alta de glomerulonefritis asociada a anticuerpos ANCA que en niños sin el síndrome19,22.

En relación con los quistes, se ha descrito un aumento significativo de la incidencia tanto de micro como de macroquistes, pero la importancia clínica de esta diferencia es desconocida13. La enfermedad renal poliquística autosómica recesiva podría ser más frecuente en niños con síndrome de Down, debido a su gen ubicado en el cromosoma 2123.

Genera inquietud que hasta un 4 % de los casos de valvas uretrales posteriores puede corresponder a niños con síndrome de Down. Esto hace pensar que se subestima la uropatía obstructiva en esta población específica, aunque no se observa claramente esta diferencia con las uropatías obstructivas en general13,24,25,26,27. Se ha reportado alteración del desarrollo prostático con consecuencias similares a las valvas uretrales9. Además, se tiene conocimiento de la presencia fenotipos de abdomen en ciruela pasa (prune belly) asociados a la trisomía 21, incluso en niñas28.

La hipoplasia o agenesia renal unilateral parece también ser más frecuente en los niños con síndrome de Down; caso que no se ve en las hipospadias o epispadias13.

A partir de lo anterior, se considera que la mayoría de hallazgos son alteraciones menores, pero se perciben bastante heterogéneos15.

Es de esperar que la proporción de enfermedad renal crónica aumente a largo plazo, dado que hay una mayor supervivencia de estas personas29.

En relación con el compromiso funcional, se sabe que podría haber afectación urodinámica hasta en 30 % de los niños30 y en 8,7 % de los adultos con la condición31. Aunque se sabe que los niños con síndrome de Down tardan más en desarrollar el control de esfínteres (4-5 años), que las niñas tienden a ser más continentes y que puede haber incontinencia en mayor medida (12-16 %), todavía no es claro qué tanto las alteraciones urodinámicas podrían contribuir al problema30,32,33.

En su forma más severa, el síndrome de Hinman-Allen (disfunción vesical no neurogénica), hay obstrucción causada por contracciones activas del esfínter vesical externo durante el vaciamiento. Puede conducir una a falla renal y requerir cirugía vesical derivativa34.

También existen reportes de hipercalciuria, cistinuria y uricosuria en niños con síndrome de Down23,15,20. Incluso se ha reportado una mutación nueva asociada con diabetes insípida nefrogénica congénita35. Por último, se conoce que hay un riesgo más bajo de patología neoplásica urológica en las personas con síndrome de Down36.

Diagnóstico

Antenatalmente, se ha planteado un posible beneficio de realizar un análisis cromosómico invasivo, siempre que se detecte uropatía fetal obstructiva9,23. Sin embargo, parece ser mejor utilizar el seguimiento ecográfico37, junto con la prueba de tamizaje no invasiva35.

Luego del nacimiento, sería favorable que todos los pacientes con síndrome de Down confirmado clínica y/o genéticamente, tuviesen una ecografía renal durante la primera semana de vida, dada la posibilidad de hipoplasia/agenesia renal o uropatía obstructiva, en especial cuando no se realizó una ecografía prenatal adecuada38,39. Este procedimiento también sería recomendable siempre que se encuentren problemas funcionales30. Incluso, por esto mismo, se propone realizarla anualmente14,33. Una uretrocistografía miccional debería ser el examen complementario a la ecografía (dado que hay más alteraciones estructurales que funcionales), siguiendo las indicaciones generales de la prueba39.

Si hay clínica de incontinencia urinaria o de infecciones urinarias a repetición, o se detecta un RVU o caída de la tasa de filtración glomerular estimada, debería considerarse la existencia de una disfunción vesical funcional asociada y podría ser pertinente una evaluación urológica (uroflujometría o urodinamia)33,40. Se ha planteado tener en los requisitos un umbral bajo para beneficiar a más niños con estas pruebas14.

La realización de un uroanálisis, y medir las fracciones excretadas de sodio y potasio, la reabsorción tubular de fosfatos, la excreción urinaria de calcio, magnesio, ácido úrico, y el aclaramiento de creatinina y proteinuria, estaría sujeto a los hallazgos de la ecografía o a la aparición de síntomas clínicos de enfermedad renal según las guías específicas de cada patología15.

Es conocido que las personas con síndrome de Down padecen más frecuentemente de hiperuricemia y tienen un mayor riesgo de sufrir gota. Aunque no hay claridad sobre el momento en el que debería realizarse la medición, posiblemente sea adecuado establecer niveles de ácido úrico si se diagnostica insuficiencia renal20.

Dada la etiología variada de las glomerulonefritis en síndrome de Down, no es fácil predecir su curso. Sin embargo, puede conllevar a falla renal terminal con terapia de reemplazo e, incluso, trasplante renal. Por lo tanto, es necesaria la biopsia renal siempre que se considere que los pacientes muestran estas patologías16.

Se sabe que la creatinuria y la densidad urinaria son menores en los niños con síndrome de Down, con respecto a los niños sin la condición. Este hallazgo es más notorio conforme aumenta la edad y podría relacionarse con el mayor estrés oxidativo y el envejecimiento prematuro que se observa en estas personas, especialmente cuando son hipotiroideas. No se ha establecido una utilidad específica sobre estos biomarcadores, pero es un elemento que sugiere la necesidad de hacer un seguimiento clínico periódico de la función renal a los pacientes con síndrome de Down15,41,42,43,44. Ante la inexistencia de recomendaciones específicas, pareciera razonable hacer una evaluación anual, como en otras patologías.

Enfoque terapéutico

El manejo de cada patología se basa en sus indicaciones usuales. En los casos quirúrgicos, habrá condicionantes, según las  comorbilidades existentes, fundamentalmente cardiovasculares y respiratorias.

Una medida básica de puericultura con los niños con síndrome de Down es establecer un entrenamiento de continencia. Un método sencillo que puede discutirse con los padres está disponible en línea45.

Se debe mencionar que la cateterización vesical limpia para la preservación renal y la continencia puede ser realizada en las personas con síndrome de Down, sin importar su compromiso cognitivo34. En los casos con enfermedad renal establecida, ya se ha mencionado el seguimiento clínico-ecográfico anual. Los exámenes adicionales se harían con base en esta evaluación.

En la medida de lo posible, se debe ofrecer terapia de reemplazo renal a los niños que lleguen a requerirla (usualmente serán adolescentes o de más edad). En estos casos, parece ser mejor el uso de hemodiálisis, debido a la discapacidad cognitiva de los pacientes46. No obstante, si el entorno familiar es adecuado, es posible el uso de diálisis peritoneal13,20,47,48,49,50. En los casos que sea factible y beneficioso, se debe ofrecer el trasplante renal con la misma consideración del entorno familiar51,52. La tasa de rechazo es similar a otras condiciones20,53,54.

Conflicto de intereses

El autor hace explícito que hace parte del Grupo de Investigación de Síndrome de Down de Santander, el cual no tiene filiación directa con ninguna otra entidad y tampoco posee otra finalidad fuera de la académica, en pro del beneficio de los niños con síndrome de Down. Se declara que no se recibió ningún tipo de remuneración por el desarrollo del presente manuscrito y que no se recibe ninguna contraprestación material por la vinculación con el grupo de investigación mencionado.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

El autor declara que ha seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.


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